Cliente

Email

Data de nascimento

CPF

Telefone

Endereço (Rua/Bairro/Cidade/UF)

Veículo (Todas as especificações)

0 km ?
SimNão

Uso
ParticularPrestação de serviçocargaRepresentante de vendasOutros

Nome do Motorista

Sexo
MasculinoFeminino

Estado Civil
Casado (Mora Junto)SolteiroSeparadoViúvo

Possui filhos ?
SimNão

Deseja cobertura para pessoas na faixa etária entre 18 e 25 anos?
SimNão

Trabalha em qual período ?
ManhãTardeNoiteNão trabalha

Escolaridade
1° Grau2° Grau3° GrauMestrado

Estuda qual período ?
ManhãTardeNoiteNão estuda

Sai com a moto para diversão noturna mais de 3 vezes por semana?
SimNão

Pratica Esporte Semanalmente?
SimNão

Reside:
Com os paisCom o cônjugeSozinhoCom amigosOutros

Veículo alienado ou financiado?
SimNão

Garagem/Estacionamento fechado (Residência)
SimNão

Garagem/Estacionamento fechado (Trabalho)
SimNãoNão Trabalha/Não utiliza p/ ir ao Trabalho

Garagem/Estacionamento fechado (Escola/Faculdade/Curso)
SimNãoNão Estuda/Não utiliza p/ ir a Escola

Qual a quilometragem média mensal ?
0 à 500501 à 1500+ de 1500km

É associado a algum Moto Clube ?
SimNão

Utilização:
Fins de SemanaDiária

Viaja na moto mais de 2 vezes por mês?
SimNão

Possui outros veículos ?
Sim, carroSim, motoNão

Possui Bônus? (Quantos anos tem seguro sem usar?)

Qual seguradora ?

CEP da Residência

Dúvidas ?